单位（部门）：                                     填表日期：

姓 名

性  别

职务/职称

申

请

慰

问

理

由

                      申请人签名：

                               年   月   日

基层分工会意见

             分会主席签字：

                                 年   月   日

院工会意见

（工会主席办公会/工会委员会意见）

               院工会（盖章）

                                 年   月  日

备注