单位（部门）：                                      填表日期：

姓 名

性  别

职务/职称

申请慰问原因

患大病

国家规定三十六种

生病住院

在职教职工去世

在职教职工直系

亲属去世

基层分工会意见

                             分会主席签字：

                                 年   月   日

院工会意见

              院工会盖章

                                 年   月   日

备注